Критерии, по которым оценивается любая модель бронежилета, известны: это пулестойкость, эргономичность, запреградное смещение и ряд других. Однако есть еще одна оценка, возможно, наиболее беспристрастная – это профессиональный цепкий взгляд хирурга за операционным столом…
Насколько тяжелы последствия в тех случаях, когда пуля все же пробивает бронежилет? К чему приводит динамический удар, испытываемый бойцом при попадании в бронепластину осколка или пули? Объективно рассказать об этом может только тот, кто сам оперировал раненых. Мы представляем вам материал Юрия Фокина, подполковника медицинской службы, участника обеих чеченских кампаний. Недостаточно изученные медициной особенности огнестрельной травмы в бронежилете стали одним из предметов его исследований.
Статистика знает не все
Начнем с того, что при ведении боевых действий на Северном Кавказе современные образцы бронежилетов (БЖ) использовались, как правило, в основном элитными спецподразделениями. На снабжении военнослужащих Министерства обороны, МВД, как и до этого, преобладали общевойсковые жилеты типа 6Б5, основные недостатки которых – тяжелый вес (до 15 кг), неудобство в применении, ограничение свободы движения. При опросе военнослужащих установлено, что именно по этим причинам БЖ использовались преимущественно в случаях кратковременных боевых операций, при передвижении на «броне», а также для защиты от обстрелов кабин автомобилей (вертолетов).
Вот лишь один интересный статистический факт периода первой чеченской войны 1994-1996 годов. Из общего числа раненых в грудь, огнестрельная травма в БЖ диагностирована в 18,9% случаев. Невысокая цифра объясняется не только и, видимо, не столько недостаточным количеством жилетов и нерегулярным их использованием, сколько неучтенными фактами данного ранения. Дело в том, что при поступлении пострадавших на этапы медицинской эвакуации врачи не всегда уточняли и документировали обстоятельства получения травмы…
Мировой опыт
Чтобы позволить читателю глубже вникнуть в суть проблемы, сделаю небольшое отступление и приведу пример из мировой практики.
Впервые стали широко применять БЖ американские войска во время боевых действий в Корее. Наиболее известные образцы того периода: М12 из алюминиевого сплава (вес 5,5 кг), М55 из стекловидного 12-слойного пластика «Doron» (вес 3,6 кг), М52 из двенадцати слоев высокопрочного нейлона (вес 4 кг). Для изучения особенностей боевой травмы, частоты и структуры санитарных потерь командование американских войск создало специальную группу по раневой баллистике. Итогом ее работы явились данные, подтверждающие необходимость применения бронежилета в бою (см. таблицу 1).
Таблица 1
Структура огнестрельных ранений ВС США во время войны во Вьетнаме
Во время войны во Вьетнаме для войск были разработаны БЖ М70 (вес до 15,5 кг) с пластинами из карбида бора, но из-за неудовлетворительных эргономических характеристик они были признаны годными только для выполнения краткотечных специальных задач. С 1986 г. началась разработка нового поколения БЖ из высокопрочной арамидной ткани.
Назовем вещи своими именами
Ни в одном из учебных и методических пособии не акцентируется внимание на огнестрельной травме в бронежилете. Более того, и названия такого нет. Пионеры исследований в данной области именуют ее «локальной контузионной травмой», составители стандартов по бронеодежде – «заброневой» или «запреградной» контузионной травмой. Практикующие врачи – «ушибом грудной клетки». Между тем это не просто ушиб груди, а именно огнестрельная травма, которая имеет не только клинические, но и тактические особенности (имеются в виду методы лечения. — Прим, ред.).
Так что целесообразно использовать формулировку «огнестрельная травма (ОТ) в бронежилете», выделяя закрытые повреждения (в том случае, когда целостность жилета сохранена) и сквозные ранения (проникающие, непроникающие) – при сквозном пробитии всех бронеслоев. Оба понятия, надо отметить, введены впервые. При таком подходе в диагностике (с указанием степени тяжести травмы, выявленных повреждений) раскрываются как огнестрельный фактор, так и его следствие. Это имеет важнейшее значение для правильного и своевременного излечения тех, кто был ранен в бронежилете.
Надо сказать, именно недооценка особенностей травмы в БЖ является, на мой взгляд, одной из причин тактических ошибок, допускаемых врачами при оказании помощи таким раненым.
Эффект, подобный объемному взрыву в легких…
Тяжесть огнестрельной травмы в БЖ зависит от нескольких факторов. Прежде всего, от баллистических характеристик ранящего снаряда, дистанции выстрела и типа бронежилета. Предназначение бронеодежды не только в том, чтобы остановить снаряд, но и максимально погасить так называемую заброневую кинетическую энергию (то есть энергию удара пули или осколка в бронепластину, воздействующую на пользователя. – Прим. ред.). Могут быть следующие варианты «поведения» ранящих снарядов: остановка их как с рикошетированием, так и без такового, пробитие бронежилета как с проникающим, так и с непроникающим ранением в полости.
Самый легкий вариант – когда пуля или осколок попадает в БЖ на излете. В этом случае энергия настолько мала, что она не вызывает каких-либо воздействий на организм. Но при большей энергии и угловой траектории ранящего снаряда возможно его рикошетирование с вторичным ранением открытых частей тела. Особенно неблагоприятны в этом отношении титановые бронежилеты.
При попадании же с близкого расстояния (менее 5 м) неизбежно возникает мгновенная механическая деформация жилета с передачей части кинетической энергии прилегающим тканям тела и жизненно важным органам груди и живота. Если броня «мягкая» (состоящая из арамидной ткани), то форма деформированного участка будет конусовидной, как бы повторяющей локальный прогиб пулестойкой ткани. При твердой (стальной) броне форма будет плоской, растянутой по всей площади БЖ. Наиболее уязвимые жизненно важные органы грудной полости – легкие, сердце. Это обусловлено тем, что они близко прилежат к грудной стенке и занимают большую площадь. Механизм повреждения легких при тяжелой заброневой травме заключается во внезапной мощной их компрессии (сдавливании. – Ред.).
Легкие деформируются и повреждаются вплоть до разрыва. Ребра при этом играют роль рычагов, которые с огромной силой ударяют по их поверхности. При высокоскоростном ударе и сомкнутой голосовой щели механогенез повреждения легких подобен объемному взрыву в замкнутом пространстве. Как результат запускаются патофизиологические изменения в организме. Переломы костного каркаса подтверждают факт тяжелого ранения.
При попадании ранящего снаряда в левую половину грудной клетки наряду с легким повреждается сердце. Локальная контузионная травма и резкий гидродинамический удар крови могут привести к нарушениям в его работе. Что касается органов брюшной полости, то чаще всего возможны их ушиб, разрыв, размозжение, образование гематом…
При сквозном пробитии бронежилета ранящие снаряды, как правило, разбиваются и деформируются. Фрагменты пуль (осколков) и бронематериалов попадают в рану. В таких случаях тяжесть травмы увеличивается как при проникающем, так и при непроникающем ранении. Следует подчеркнуть, что огнестрельная травма в БЖ с его сквозным пробитием остается малоизученной.
Таким образом, огнестрельная травма в бронежилете вне зависимости от того, сохранена или нарушена его целостность, неизбежно влечет за собой структурно-функциональные изменения в тканях и органах грудной и брюшной полостей.
Пример из практики
Основа успеха в лечении такого рода пострадавших – это в первую очередь тщательное выяснение всех обстоятельств получения ранения, грамотно проведенная сортировка и детальное клиническое обследование.
Ретроспективно была изучена медицинская документация на 86 раненых с огнестрельной травмой в БЖ. Им выполняли (по медицинским показаниям) разные формы исследований, включая рентгенологическое, УЗИ, электрокардиографию и т.д. Что можно сказать о характере выявленных повреждений? В 86,5% случаев огнестрельная травма груди в БЖ осложнялась посттравматической пневмонией (воспалением легких), характеризовавшейся острым началом и осложнениями.
Военнослужащие с ушибом сердца разной степени (19 человек), в том числе с тяжелым, как правило, поступали в первые сутки после травмы. Изменения в работе сердца возникали у них почти сразу после ранения и наблюдались в сроки от нескольких суток до нескольких месяцев. Лечение этих раненых было сходно с лечением инфаркта миокарда (одного из опаснейших заболеваний сердца, иногда заканчивающегося смертельным исходом. – Ред.).
Всем пострадавшим была оказана нужная помощь. Летальных исходов не было.
Защищен, но небоеспособен?
Не стоит объяснять простую истину, что с бронежилетом в любом случае неизмеримо больше шансов остаться в живых, чем без него. К примеру, в США все военнослужащие и сотрудники других силовых структур обеспечены современными БЖ и обязаны их применять. В том случае, если ранение получено без средств защиты, в первую очередь без бронежилета, страховые компании не компенсируют финансовые затраты на лечение.
У нас до последнего времени самым распространенным армейским образцом бронежилета являлся 6Б12 производства ЗАО «Кираса». Материал – титановый сплав. Вес этого противопульного и противоосколочного бронежилета все же оставался значительным – 8,5 кг.
Доказано, что ношение БЖ весом даже 4,5 кг приводит к выраженным нарушениям теплоотдачи, энергозатраты возрастают более чем на 10%, а боеспособность снижается на 30%. При увеличении массы бронежилета вдвое пропорционально изменяются вышеуказанные эргономические характеристики. На практике в результате проведенного эксперимента это означаю, что при совершении марш-броска на 5 км с преодолением специальной полосы препятствий (имитирующей в некоторой степени бой за ротный опорный пункт) процент сошедших с дистанции военнослужащих в БЖ весом 4,5 кг составил 17%, 8 кг – 50%, более 10 кг – 85%. Известно, что для успешного выполнения боевой задачи вес всей экипировки военнослужащего не должен превышать 1/3 массы тела.
С другой стороны, применение средств индивидуальной бронезащиты позволило уменьшить число смертельных ранений в вооруженных конфликтах на Северном Кавказе более чем на 20%. Внушительная цифра, учитывая, что за ней – людские жизни. Не зря боевой опыт также показал, что сам факт ношения современного бронежилета имеет психологическое значение, укрепляя веру солдат в их неуязвимость.
Конечно же, военнослужащие, а также представители других силовых ведомств, выполняющие боевую задачу, должны быть обеспечены современными образцами бронежилетов. То есть с приемлемыми эргономическими характеристиками и при этом достаточно надежными. Думается, что разработку новых образцов БЖ следует проводить с участием как испытателей, так и клиницистов. В частности, проведенные медицинские исследования позволили разработать практические рекомендации по применению бронежилетов.
Клинический пример
Военнослужащий Н. в 1999 г. в районе Аргунского ущелья получил в БЖ огнестрельное проникающее ранение груди справа из подствапьного гранатомета (здесь и далее используется только общедоступная медицинская терминология, в случае необходимости идут пояснения. – Ред.). Через два часа после оказания первой помощи раненый доставлен в госпиталь Моздока. При поступлении: состояние тяжелое, по задней подмышечной линии в проекции 5-го ребра рана размером 3,5×4 см, в проекции 8-го ребра… рана размером 5,5×4 см. Выполнено… (следует перечень оперативной помощи. – Ред.)… Установлено сквозное ранение нижней доли правого легкого. Произведена «угловая резекция» этой доли (то есть поврежденный участок убрали. – Ред.). Переведен в отделение реанимации.
Состояние оставалось тяжелым. Нарастала клиника внутреннего кровотечения. Через 8 часов после первой операции… выявлено повреждение заднедиафрагмальной поверхности печени (12x4x5 см). Рана печени ушита. На 4-е сутки переведен в окружной военный госпиталь СКВО, далее – в Военно-медицинскую академию. Срок лечения – 5 месяцев.
О том, что в данном случае повреждение печени является результатом заброневой контузионной травмы, свидетельствуют фактические данные. С другой стороны, если бы на военнослужащем не было бронежилета, исход был бы более печальным. В медицинской документации обстоятельства получения травмы не указаны…
Даже на этом единичном реальном примере видно, что у огнестрельной травмы в БЖ есть свои характерные особенности.
